Quando, la scorsa primavera, ho sentito dell’incidente occorso a Francesco, che conosco da anni come un alpinista attento e meticoloso, oltre che forte, non ho potuto fare a meno di farmi immediatamente la tradizionale domanda: “ma come ca**o ha fatto a fare un errore del genere?”.
Poi mi sono ricordato del perché siamo tutti qui, io, chi racconta e chi ascolta: cercare di capire proprio quali siano gli errori che hanno portato all’incidente.
Ne abbiamo parlato assieme e quella che potete ascoltare in questo episodio è l’intervista che ne è venuta fuori.
Prima di effettuare l’intervista vera e propria c’è stato, tra me e Francesco, uno scambio di idee interessante che voglio condividere.
Entrambi c’eravamo infatti posti il quesito se fosse opportuno o meno menzionare il fatto che l’incidente è avvenuto durante lo svolgimento di un corso di arrampicata. Io mi ero anche fatto una nota, in merito, ma Francesco mi ha anticipato sollevando lui la questione, questo per dire quanto importante fosse per entrambi. Peccato solo che in quel momento stavo ancora preparando l’attrezzatura e quindi non sono riuscito a registrare, sarebbe stato un gran bel pezzo di audio da pubblicare, e invece dovete accontentarvi della mia sintesi.
Dunque, la reazione iniziale di entrambi è stata che sostanzialmente il gioco non valeva la candela, tirare dentro uno corso e quindi una scuola ci avrebbe esposti inutilmente a possibili polemiche, alla fine l’errore chiave è stato non fare il nodo e non controllare che ci fosse.
Però poi mi sono “ricordato” qual è il principio base che guida questo podcast: non siamo qui per colpevolizzare, criticare e giudicare nessuno. Quindi abbiamo concordato che, se fossimo stati capaci di restare fedeli a questo principio, magari avremmo finito col far luce su una manchevolezza che magari altre scuole non hanno ancora realizzato di avere e che può potenzialmente essere parte di una catena di errori che porta ad un incidente durante un corso. Condividere gli errori per aumentare la sicurezza, di tutti.
Fatemi essere diretto: se quella corda da 35 metri non fosse stata li, avremmo registrato questo episodio? No. Certo, anche gli errori di Francesco e del suo compagno hanno contribuito all’incidente, ma sarebbe bastato evitare quel primo errore e nessuno si sarebbe schiantato per terra.
Se volete farmi sapere cosa ne pensate potete farlo su Spotify, Facebook e Instagram.
Il nodo di fine corda
Alcuni video su come fare il nodo di fine corda.
Per i più raffinati ed originali 😀
La teoria del formaggio svizzero
“In un mondo ideale ciascun strato difensivo è intatto.
In realtà, tuttavia, è come se vi fossero molte fette di formaggio svizzero, con molti buchi per ognuno.
La presenza di buchi in queste fette di per sé non è sufficiente a determinare un esito nefasto. Però questo può avvenire quando questi buchi in più fette si allineano, rendendo possibile che la traiettoria di una particolare procedura possa determinare un evento avverso.” (Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768–70)
Il nome di questa teoria si rifà alla esemplificazione grafica che James Reason diede per descrivere in quale modo può manifestarsi un evento avverso. Tale modello è un cosiddetto system failure ovvero un modo per rappresentare come nei sistemi complessi si possano verificare situazioni tali da determinare eventi anche catastrofici.
In tutte le attività che si susseguono per raggiungere un determinato outcome (che sia in relazione ad una attività produttiva, petrolchimica, nucleare, bancaria, sanitaria, aerospaziale ecc.) ogni procedura può essere esposta ad un rischio di non essere completata adeguatamente.
Le “fette” rappresentano le difese del sistema. I “buchi” sono invece i difetti del sistema, l’assenza di meccanismi di controllo che possono determinare, insieme ad altre carenze, ad un evento avverso. L’allineamento dei buchi, come nella figura porta all’incidente.
(tratto da un articolo online)